Kurz vor dem COVID-Hit startete die einflussreiche deutsche neoliberale Lobbyorganisation Bertelsmann-Stiftung (ja, der internationale Verlagskonzern) eine Kampagne, um die Zahl der Krankenhäuser in Deutschland radikal zu reduzieren und sie zu “amerikanisieren” und die Gewinne zu maximieren. Die Kampagne ist verschwunden – vorerst.
Auf den ersten Blick scheint dies ein absurder Vorschlag zu sein. Schließlich ist das amerikanische Gesundheitswesen dafür bekannt, dass es nicht nur unverschämt teuer ist, sondern auch sozial spaltet und die Menschen ausschließt, die es am meisten brauchen. Die Inputs sind teurer, die Outputs schlechter und die Prozesse übermäßig komplex und kostspielig.
Warum ist es dann überhaupt möglich, dies in Betracht zu ziehen, dass das europäische Gesundheitswesen einen Abhang hinunterrutscht, der dieses Ziel als Möglichkeit hat?
Dem neoliberalen Lehrbuch folgend, das Nancy McClean in “Democracy in Chains” so gut beschrieben hat, führt niemand eine Kampagne, die das klare Ziel der Amerikanisierung des Gesundheitswesens in Europa verfolgt. Einfach gesagt, niemand würde dafür stimmen. Deshalb werden andere Mittel für diese Aufgabe gefunden, indem man die Wünsche der Fachkräfte nach mehr Gehalt und Prestige und den Wunsch der Politiker nach Antworten auf scheinbar unlösbare Probleme anzapft, um die Forderungen nach mehr und besserer Gesundheitsversorgung zu erfüllen, ohne die Steuern zu erhöhen.
- Überzeugungsarbeit beim medizinischen Fachpersonal: Amerika hat das bestbezahlte medizinische Personal der Welt und es gibt einen verständlichen Neid in Europa und eine hohe Wertschätzung vieler Fachleute gegenüber den Regelungen in den USA, die dies möglich gemacht haben. Dazu gehören ein hohes Maß an professioneller Kontrolle des Berufszugangs und ein hohes Maß an Spezialisierung innerhalb dieses Berufs. Die Vorteile liegen auf der Hand: Begrenzung des Wettbewerbs und Preisbindung. Dass diese Überzeugung funktioniert, zeigt das hohe Maß an professioneller Komplizenschaft bei der Amerikanisierung des Gesundheitswesens in Großbritannien und anderen Ländern.
- Aggressive Vermarktung von überlegener Managementkompetenz.
Ein typisches Beispiel ist dieser Auszug aus einer alten Ausgabe der Harvard Business Review Why American Management Rules the World (hbr.org):
bei der Ausrufung des “amerikanischenJahrhunderts des Managament” werden folgende Aussagen gemacht:…
” wenn es um das gesamte Management geht, übertreffen amerikanische Firmen alle anderen. Diese US-Dominanz findet sich in den Bereichen Produktion, Einzelhandel und Gesundheitswesen … Japanische, deutsche und schwedische Firmen folgen dicht dahinter. Im Gegensatz dazu liegen Entwicklungsländer wie Brasilien, China und Indien am unteren Ende der Management-Charts. Südeuropäische Länder wie Portugal und Griechenland scheinen Managementpraktiken zu haben, die kaum besser sind als die der meisten Entwicklungsländer. Im Mittelfeld stehen Länder wie Großbritannien, Frankreich, Italien und Australien, die zwar vernünftige, aber keine brillanten Managementpraktiken haben.
Einer der größten Treiber für diese Unterschiede ist die unterschiedliche Mitarbeiterführung. Amerikanische Firmen sind rücksichtslos darin, gute Mitarbeiter schnell zu belohnen und zu befördern und schlechte Mitarbeiter umzuschulen oder zu entlassen. Die Gründe dafür sind dreifach:
- In den USA herrscht ein härterer Wettbewerb. Große und offene US-Märkte erzeugen die Art von schneller Management-Evolution, die es nur den am besten geführten Firmen ermöglicht, zu überleben.
- Humankapital ist wichtig. In Amerika studieren traditionell viel mehr Menschen als in anderen Ländern.
- Die U.S.A. haben flexiblere Arbeitsmärkte. Es ist viel einfacher, Mitarbeiter einzustellen und zu entlassen.
Dies zeugt nicht nur von vorsätzlicher Blindheit gegenüber den Problemen in den USA (und dem relativen Erfolg Chinas), sondern auch von Ignoranz gegenüber den Gründen für den Erfolg des Gesundheitssektors, der von Muzzucato in “The Entrepreneurial State” als der bei weitem profitabelste in den USA identifiziert wurde: die Vereinnahmung der öffentlichen Politik und der Politiker durch Investitionen in Lobbyarbeit und Anreize für Politiker.
Andere Beispiele für den US-Boosterismus kommen vom Weltwirtschaftsforum, das mehr Einsicht zeigt, wenn es darum geht, den Weg zu identifizieren, den amerikanische multinationale Unternehmen einschlagen.
“Der Gesundheitssektor ist nicht nur groß und komplex, sondern auch stark reguliert. Aus diesen Gründen ist der vielleicht wichtigste Enabler für den Übergang zu einem wertorientierten Gesundheitssystem eine abgestimmte öffentliche Politik.”
Mit anderen Worten: Der Gesundheitssektor wurde für aggressives Marketing über den Zugang zu den Entscheidungsträgern der öffentlichen Politik, den Politikern, ins Visier genommen.
3. Technologie-Hype ausnutzen
Die großen Beratungsunternehmen agieren nicht nur für Healthcare-Management-Unternehmen, sondern auch für die Technologie-Giganten. Daher gibt es für sie eine Synergie bei der Übertreibung der Auswirkungen der Technologie und ihrer Fähigkeit, Behauptungen über die “Transformation” des Gesundheitswesens zu rechtfertigen.
Eine maßvollere Herangehensweise an Technologie findet sich in Morozovs Buch über “Solutionism” und in einem der FT-Bücher des Jahres 2020 von Marc Robinson “Bigger government” .
Morozov bezeichnet den Solutionismus als eine ungesunde Beschäftigung mit sexy, monumentalen und engstirnigen Lösungen für Probleme, die extrem komplex, fließend und strittig sind. Der Designtheoretiker Michael Dobbins beschreibt den Solutionismus als Anmaßung, anstatt ein Problem zu untersuchen, das er zu lösen versucht, indem er “nach der Antwort greift, bevor die Fragen vollständig gestellt worden sind”. Mit anderen Worten: Technologie ist ein Hammer, der nach einem Nagel sucht.
Marc Robinson weist in seinem Buch darauf hin, dass technologische Innovationen neben Einsparungen auch die Kosten erhöht haben. Er kommt zu dem Schluss, dass “die Kräfte, die die Kosten in die Höhe treiben, die Kräfte, die sie senken, bei weitem überwiegen, was der technologischen Innovation insgesamt eine ausgabensteigernde Tendenz verleiht.”
Es versteht sich von selbst, dass die Ehrlichkeit, dies zuzugeben, von den Beratungsunternehmen nicht respektiert wird, da die Beweise und Erfahrungen nicht für ein aggressives Marketing von neuen Pflegemodellen und technologiebasierten Lösungen sprechen. Vielmehr ist die Tatsache, dass alle anderen es tun und die übergreifenden politischen Ziele konsistent sind, Grund genug, obwohl das National Audit Office in Großbritannien es versäumt hat, die Beweise zur Unterstützung der Integrationspolitik zu identifizieren, die benutzt wird, um die politische Richtung des Outsourcings an multinationale Managed-Care-Unternehmen zu verschleiern.
4. Erfassung des öffentlichen politischen Prozesses, der handelspolitischen Rahmenbedingungen und der Beschaffungsregeln.
Dazu gehören Investitionen in die Politikgestaltung, die in Richtung der USA gehen. In Großbritannien zum Beispiel hat der Kings Fund, das herausragende gesundheitspolitische Gremium, einen ehemaligen McKinsey-Berater als Geschäftsführer; “log-rolling” und “revolving-door” bestimmen die Haltung von Politikern und Beamten gleichermaßen; und eine außergewöhnliche Anzahl von Parlamentariern hat Verbindungen zu privaten Gesundheitsinteressen.
Verhandlungen über die Handelspolitik mit den USA haben immer den Zugang zu den Gesundheitsmärkten als Schlüsselelement, ausgedrückt in der Phrase, dass “der NHS auf dem Tisch liegt” bei Gesprächen über ein zukünftiges Handelsabkommen zwischen Großbritannien und den USA. Auch bei TTIP, dem zukünftigen Handelsabkommen zwischen der EU und den USA, ging es darum, die Öffnung der Märkte für das Gesundheitswesen voranzutreiben, bevor dies von Trump gestoppt wurde, in dem Versuch, mehr Bilateralismus in Handelsgesprächen mit einzelnen Ländern durchzusetzen, anstatt in offenen multilateralen Handelsgesprächen langsamer vorzugehen.
Der Versuch war jedoch klar, dass TTIP darauf abzielte, die Märkte für Dienstleistungen zu liberalisieren, einschließlich der öffentlich bereitgestellten Gesundheitsversorgung. Aus diesem Grund wurde TTIP in Großbritannien und in ganz Europa von den Gewerkschaften abgelehnt, die die Bestimmungen innerhalb von TTIP zur Auftragsvergabe für öffentliche Dienstleistungen als Einbahnstraße für Privatisierungen interpretierten.
Bei der öffentlichen Beschaffung ist die Geschichte klar und gut zusammengefasst. Die Öffnung der Märkte für öffentliche Aufträge ist ein langfristiges Ziel der großen multinationalen Unternehmen, vor allem der US-amerikanischen, aber auch der europäischen Versorgungsunternehmen. Die treibende Kraft war die WTO, die 2014 die Richtlinie über staatliche Dienstleistungen verabschiedete, die von der EU ebenfalls 2014 pflichtbewusst unterstützt wurde.
Der NHS ist ein Hauptziel, obwohl die Richtlinie zu Kontroversen geführt hat und eine nachträgliche Klarstellung Spielraum für Länder bietet, die der obligatorischen Beschaffung von öffentlichen Dienstleistungen nicht folgen wollen, und es scheint, als sei sie mit Blick auf Großbritannien verfasst worden.
In Großbritannien bestand die Sorge, dass s75 des Health and Social Care Act von 2012 einen Privatisierungsprozess vorantreiben würde. Nach dem Druck ist es wahrscheinlich, dass diese Gesetzgebung ersetzt werden wird, aber es ist noch nicht klar, durch was. Die Befürchtung ist, dass es von US-amerikanischen “Accountable Care”-Organisationen, die sich die Rolle des Hauptauftragnehmers sichern wollen, mit dem Versprechen, “Einsparungen” für den NHS zu erzielen, vorab genehmigt wird.
Schon die für die integrierte Versorgung vorgesehene Lead-Provider-Rolle hat eine unheimliche Ähnlichkeit mit der Rolle der Accountable-Care-Anbieter wie in den USA.
Die Schlussfolgerung, die sich daraus unweigerlich ergibt, ist, dass aus einer Kombination von professionellem Neid, Propaganda (oder höflicher: “Thought Leadership”) und vorsichtigem Manövrieren die scheinbar unglaubliche Behauptung, dass sich das europäische Gesundheitswesen in eine amerikanische Richtung entwickelt, eher zu widerlegen als auszulachen ist.
Einwände, dies sei unangemessen alarmistisch und eine unfaire Beschreibung der Pläne zur Reduzierung der in Großbritannien und anderen Ländern eingeführten Kommodifizierung und Fragmentierung der Versorgung, werden meines Erachtens von denjenigen vorgebracht, die das größere Bild, das dieser Artikel zu enthüllen versucht, nicht kennen.
